度
℃
)
)
氏名
Disease names ( Date : Disease Name :
Date : Disease name
Please answer following questions about the growth history of the child.
datemonth
Answers
あなたのお子さんの発育歴についてお尋ねします。
質問 事項
Questionnaire for Vaccination
回答 欄
Year
（↑予防接種番号シールをはってください）
診察前の体温
Body temperature before exam.
Date of Birth
No
保
護
者
の
方
は
太
線
枠
内
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い
Parent /guardian, ; Please fill those cells surrounded by thick line.
No. of vaccination
出生体重
予防接種番号
Vaccination No.
接種回数
今日受ける予防接種について、千葉市から配られている説明書を読みましたか。
Have you read the document from Chiba City explaining about today's vaccination?
←1回目は 1、2回目は 2, 3回目は3, 4回目を記入してください。
← Mark "1" for the first, "2" for the 2nd, "3" for the 3rd and "4" for the 4th vaccination.
日
※
こ
の
用
紙
は
機
械
で
読
み
取
り
ま
す
の
で
黒
ボ
ル
ペ
ン
で
丁
寧
に
書
い
て
く
だ
さ
い
Tel.
実 施 日 ※医療機関記載欄
Date to be administered ※to be filled in by medical institution
医師記入欄
（↑ Place the vaccination number sticker here）
西暦 年 月 日
住所
(
フリガナ
)
性別
sex
あった なかった
NoYes
ｰ
Name
生年月日
Address
As this sheet is read by a machine, please write carefully with a black ball point pen,
Did the child become ill in the past month?
病名 （ 月 日： ）
１か月以内に、家族や遊び仲間にはしか、風しん、みずぼうそう、おたふくかぜなどの 病気の方が
いまし たか。 病名（ 月 日： ）
Have any family members or friends of the child had measles, rubella, chicken pox or mumps in the past
month ? Disease names ( Date : Disease Name )
1か月以内に予防接種を受けましたか。 (日付：種類）
Did the child have any vaccinations in the past month ? If so, dates and names of vaccinations.
Yes No
Yes
はい
はい
Yes
disease names
生まれてから今までに 先天異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症その他の病気にかかり、医師の診
察（投薬など）を受けていましたか。 病名（ ）
Yes
ｰ
（ 年 月 日）
year
子の満年齢
(date )
Inactivated Polio : times (date
)
千葉市 区
電話
Yes
Birth weight
いいえ
No
g
いいえ はい
No
はい
Yes
Did the child have any congenital abnormalities, heart, kidney, liver, cranial nerve, immune deficiency, or
any other diseases since birth, on which you have you consulted with any doctors including dosage ?
Yes No
あった
Yes
ある
Yes
分娩時に異常がありましたか
Did the child have any abnormalities at delivery？
出生後に異常がありましたか。
（Date :
）
はい
なかった
はい
その病菌主治医には、今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。 いいえ
Did the doctors in charge of the above diseases agree to the chid receiving today's vaccination ? No
歳
01
Questionnaire for inactivated polio vaccine Chiba City
2 小肺
不活化ポリオ 予防接種予診票 千葉市
Did the child have any abnormalities after birth?
乳幼児健診で異常があると言われたことがありますか。
W ere any abnormalities found in infant health checks?
Does the child have any poor conditions today ?
今日体に具合の悪いところがありますか。
Raw polio : times (date
)
(date )
Age of the child
か月
years
No
ない
Months
保護者氏名
Name of parents or Guardian
month date
Doctor's
comment
分
いいえ
No
いいえ
ポリオ接種歴
生ポリオ 回 （ 年 月 日） 不活性化ポリオ 回 ( 年 月 日 （ 年 月 日）
(Name in Katakana)
Polio vaccine record
年 月
具体的な症状を書いてください。 ( )
If so, describe symptoms. (
）
最近１か月以内に病気にかかりましたか。
Degree C
西暦 2 0
いいえ
No
（
月
日：
）
（ 月 日： ）
（ 月 日： ）
（ 月 日： ）
（Date :
（ Date ： ）
（ Date ： ）
はい いいえ
（ Date ： ）
（ Date ： ）
（ 月 日： ）
（ 月 日： ）
年 日
date
年 月 日
1. Name of the inoculated person: ( ) Date of Birth:
2. Address :
3. Date of inoculation :
Manufacturer
１． 適 YES
２． 否 NO
1
Propriety of inoculation
0.5ml
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか。 予防接種名（ ）
Has the child ever had a rash or hives on his skin, or become ill with medications or food ?
Has the child had a serious reaction to a vaccine in the past? Name of Vaccine （ ）
近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
Have any close relatives of the child had a serious reaction to a vaccine ?
If you answered " yes" to the above, did the child have a temperature at the same time ?
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。
そのとき熱がでましたか。
Had the child a convulsion or fit in the past? If so, around what age ? ( years months)
いいえ
No
はい
Yes
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか。（ 歳 か月頃） )
いいえ
No
いいえ
No
Yes
はい
Yes
いいえ
No
いいえはい
Yes
Yes
ない
No
No
ある
はい
No
No
いいえ
Has the child received a transfusion of blood or an Injection of gamma globulin in the past 6 months?
今日の予防接種について質問がありますか。
ある場合 ( )
Do you have any questions about today's vaccination?
If yes, please describe. ( )
はい
Yes
Yes
いいえ
Have any close relatives of the child been diagnosed as congenital immune deficiency?
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか。
はい
はい
Yes
6か月以内に輸血或いはガンマグロブリンの注射を受けましたか。
不活性化ポリオ予防接種
（医療機関控用）
（注）ガンマグロブリンは、血液製剤の一種で、Ａ型肝炎などの感染症の予防目的や重症の感染症の治療目的などで注射されることがあり、この注射を３～６カ月以内に受けた方は、麻しんなどの予防接
種の効果が出ないことがあります
Remark ; Granma Globulin is a blood product to be injected for prevention of infection diseases like Hepatitis A and for treatment of serious infection diseases. There are cases that vaccination of measles
etc., may not e effective for those people who received Gamma Globulin injection in the past 3 to 6 months
Year
メーカー名
Manufacturer
Lot No.
有効期限
Expiration date
実施医療機関名
西暦
接種量 接種医師名(接種否の場合は判定医師）
保護者（または代理者）の記入欄 （※代理者が記入する場合は、別途「委任状」が必要です）
医師の検診・説明を受け、予防接種の効果・目的重篤な副反応の可能性、予防接種被害者救済制度などについて、理解したうえで、接種することに（同意しま
す・同意しません）。※かっこの中のどちらかを○で囲んでください。 同意しませんは接種できません。
この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解のうえ 本予診票が千葉市に提出されることに同意します・
保護者（または代理者）自署
Date of Birth
Record of Inactivated polio vaccine. (for records of Medical institution)
１ 被接種者氏名（
） 生年月日
年
月
日
２ 住所 千葉市 区
３ 接種年月日
Signature or seal of parent/guardian or the representative.
Doctor's Name. In case of "no", name of the Doctor
who made the judgement
月
Name of Institution
Code
Lot No.
メーカー名
Lot No.
Code
医師の記入欄
保護者に対して、予防接種の効果、副反応および予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。
Doctor's column
I made explanation on the effectiveness of the vaccination, side reactions, and the inoculation health hazard relief system.
Signature or seal of the Doctor in charge
This column is to be filled in by parent/guardian or by the representative. (In case of a representative, a power of attorney is required separately.)
The child has received medical examination and I received the explanation by the doctor. I further received explanation about the effects, purpose,
potential serious side effects of the vaccination and inoculation heath relief system. Based on the above, I (Agree or Disagree) to the implementation of
the Vaccine. (※ Please circle either of Agree or Disagree in the parenthesis.) In case of disagree, vaccination will not be made. Understanding that this
questionnaire is to secure the safety of vaccination, I agree that it will be submitted to Chiba City.
Dosage
皮下接種
Hypodermic injection
接種の適否
Month
